診療記録等の開示

開示申請をされる方は、必要書類等をご持参のうえ、本館1階カウンターまでお越しください。
なお、開示申請から資料のお渡しまでは、1ヵ月程お時間をいただきます。
また、所定の料金を定めておりますので、予めご了承いただき、以下をご確認の上、手続きされますようお願いいたします。

開示申請ができる方

診療録等の開示を求めることができる方は、原則として患者様ご本人となりますが次に掲げる場合には、ご本人様以外の方がご本人様に代わって開示を求めることができます。
申請者に応じて身分証明書等の書類を確認させていただきますので、ご用意いただきますようお願いいたします。
なお、身分証明書は原則として顔写真のあるものをご提示ください。
例) 運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等
弁護士が申請する場合は、下記に加えて弁護士の身分証明書と委任状を添付してください。

申請者共通必要書類身分証明書等
患者様本人
  • 診療記録等の開示申請書
  • 診療記録開示料金について
  • 身分証明書
患者様から開示の代理権を与えられた親族※1
  • 申請者の身分証明書
  • 委任状
  • 続柄を証明する戸籍謄本等
患者様ご本人の判断能力に疑義がある場合、患者様のお世話をしている親族※1
  • 申請者の身分証明書
  • 病状等を証明する診断書
  • 続柄を証明する戸籍謄本等
法定代理人※2
(ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては本人のみ)
  • 申請者の身分証明書
  • 続柄を証明する戸籍謄本等 又は家庭裁判所の審判書等
診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
  • 申請者の身分証明書
  • 本人同意書
  • 公正証書
遺族
(患者様の配偶者、子、親、及びその他の法定相続人※3)
  • 申請者の身分証明書
  • 続柄を証明する除籍謄本等(・診療記録開示に係わる協議書、印鑑証明書※3)

※1:親族:配偶者及び血族の二親等までの範囲とします。
※2:法定代理人:親権者、未成年後見人、成年後見人等
※3:故人様の配偶者以外の法定相続人が開示を申請する際、相続の優先順位が高い、もしくは優先順位が同じ法定相続人がいる場合は、診療記録開示に係わる協議書(各法定相続人の同意書)並びに印鑑証明書が必要となります(発行から3ヶ月以内のもの)。

書式ダウンロード

診療記録等の開示申請書診療記録等の開示申請書【記入例】
診療記録開示料金について診療記録開示料金について【記入例】
委任状委任状【記入例】
診断書(北見赤十字病院様式) 
診療記録開示に係わる協議書 

開示料金について

診療記録等の開示に対し、次の通り料金(消費税別)を請求させていただきます。

料金項目料金(消費税別)
開示手数料1件につき 2,000円
診療録等の複写1枚 20円
画像CD1枚 3,000円
カルテの閲覧最初の1時間 5,000円
以降、10分追加する毎に300円を追加
医師による補足説明
*開示の際の補足説明に限る
最初の30分 5,000円
以降、10分追加する毎に1,000円を追加
診療録等の不存在証明書1枚 2,000円

※郵送による受取をご希望の場合、別途送料のご負担をお願いいたします。

開示資料お渡しまでの流れ

1お申し込み本館1階カウンターまでお越しください。開示申請書、身分証明書等の提出をお願いいたします。
※郵送でも申し受けます。宛先はホームページ下部をご参照ください。
2開示資料の準備院内手続き
3完成のご連絡
4お受取り、お支払い本館1階カウンターまでお越しください。
※郵送でお渡しの場合は請求書を発行いたします。入金を確認後、開示資料を発送いたします。
※振込でのお支払いの場合、振込手数料は患者様でご負担をお願いいたします。

※準備が整い次第ご連絡いたしますが、必要書類の確認からお渡しまで1ヵ月程お時間をいただいております。
予めご了承ください。

開示申請及びお問い合わせ窓口

北見赤十字病院 診療情報管理課
電話番号:0157-24-3115(代表)
受付時間:平日8:30~17:05 ※土・日・祝日は行っておりません。