診断書・証明書等のお申し込み

お申し込みにあたり(必ずお読みください)

  1. 文書料は、お申し込み時にお支払いいただきます。
  2. 仕上がりまでの期間は、おおむね3~4週間程いただいております。出張医として来院する医師もおりますので、確実に仕上がるとは限りませんので目安とお考えください。
  3. お電話、メール等でのお申し込みは承っておりません。
  4. 入院中の方は、退院日以降にお申し込みください。(退院日のお申し込みは可)
  5. 申込者(患者さん)都合によるキャンセルは受け付けておりません。お申し込みされた診断書等が不要になった場合でも料金のお支払いは発生します。
  6. 複数の診療科での診療を1枚の診断書に証明することはできません。受診された診療科毎に診断書を作成するため、それぞれに診断書料が必要です。
  7. 書類作成後の内容訂正や追記はできません。通院日数・入院期間等の追記は改めてお申し込みとなります。
  8. 診察や計測が必要な文書の場合は、外来にて内容確認後にお申し込みをお願いします。
  9. 障害年金・障害手帳・就労支援等の制度に関連したお申し込みにあたり、詳細なご説明やご相談を希望される場合はお申し出ください。内容によっては医療ソーシャルワーカー等の専門職が相談に応じます。

保険会社診断書のお申し込みの注意事項

  1. 患者さんの保険契約内容によっては診断書の提出をしても、給付の対象とならない場合がございます。給付金(保険金)をお受け取りになれない場合でも文書料の返金はいたしかねます。
  2. 診断書はカルテの内容に沿っての作成となるため、カルテの内容と異なる病名・手術名・療養期間での作成はいたしかねます。
  3. 保険会社によっては診断書の提出に代えて診療明細書での請求が可能な場合がございます。ご契約されている保険会社に確認の上、診断書をお申し込みください。

受付窓口・受付時間

受付窓口本館1階 文書受付窓口
受付時間平日(月~金)  8:30~17:00

*土日祝日、年末年始(12月29日~1月3日)、創立記念日(5月1日)を除く。
*一部書類は各科受付でお申込みいただく場合もございます。

お申し込み方法

窓口でのお申し込み

(1)申込書 に必要事項をご記入いただき、「ご用意いただくもの」のうち (5) 文書料以外をご提出ください。

申込者ご用意いただくもの
患者さん本人
  1. 申込書
  2. 診療カード
  3. マイナンバーカード(もしくは健康保険証)
  4. 保険会社等の提出先によって指定された用紙がある場合は指定の用紙
  5. 文書料
患者さんと同居のご家族
もしくは
キーパーソンの方
  1. 申込書
  2. 患者さんの診療カード(コピー可)
  3. 患者さんのマイナンバーカード(もしくは健康保険証)(コピー可)
  4. 保険会社等の提出先によって指定された用紙がある場合は指定の用紙
  5. 文書料
  6. 申込者の住所がわかる身分証明書(顔写真のあるもの)*1
患者さんと同居のご家族以外
  1. 申込書
  2. 患者さんの診療カード(コピー可)
  3. 患者さんのマイナンバーカード(もしくは健康保険証)(コピー可)
  4. 保険会社等の提出先によって指定された用紙がある場合は指定の用紙
  5. 文書料
  6. 申込者の身分証明書(顔写真のあるもの)*1
  7. 委任状*2(コピー不可、原本が必要)

*1 身分証明は、運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど顔写真のあるもので確認させていただきます。
*2 亡くなられた方の場合は、診断書を必要とする方と患者さん方の関係が確認できる書類(戸籍謄本等)と、診断書を必要とする方の委任状が必要になります。

例1)[亡くなられた方:親][申請者:同居の子]

例1)
[亡くなられた方:親]
[申請者:同居の子]

上記の場合、申請者はご自身の身分証明書と(1)~(4)をあわせてご提出となります。

例2)[亡くなられた方:親][申請者:同居してない子]

例2)
[亡くなられた方:親]
[申請者:同居してない子]

上記の場合、親子関係のわかる戸籍謄本等、申請者はご自身の身分証明書と(1)~(4)をあわせてご提出となります。(委任状は不要となります)

例3)[亡くなられた方:親][診断書を必要とする方:子][申請者:保険会社]

例3)
[亡くなられた方:親]
[診断書を必要とする方:子]
[申請者:保険会社]

上記の場合、親子関係のわかる戸籍謄本等、子の委任状をご用意いただき、申請者はご自身の身分証明書と(1)~(4)をあわせてご提出となります。

郵送でのお申し込み

1.(1)申込書 に必要事項をご記入いただき、「ご用意いただくもの」のうち (5) 文書料以外 をご郵送ください。

【郵送先】
〒090-8666北海道北見市北6条東2丁目1番地
北見赤十字病院 文書受付窓口 宛

2.ご郵送物の到着後、お電話にて文書料、振込先のご連絡をさせていただきます。申込書には日中連絡がつく電話番号をご記入ください。

3.書類が完成し、入金が確認できましたら郵送いたします。

申込者ご用意いただくもの
患者さん本人
  1. 申込書
  2. 診療カード(コピー)
  3. マイナンバーカード(もしくは健康保険証)(コピー)
  4. 保険会社等の提出先によって指定された用紙がある場合は指定の用紙
  5. 文書料
患者さんと同居のご家族
もしくは
キーパーソンの方
  1. 申込書
  2. 患者さんの診療カード(コピー)
  3. 患者さんのマイナンバーカード(もしくは健康保険証)(コピー)
  4. 保険会社等の提出先によって指定された用紙がある場合は指定の用紙
  5. 文書料
  6. 申込者の住所がわかる身分証明書(顔写真のあるもの)*1(コピー)
患者さんと同居のご家族以外
  1. 申込書
  2. 患者さんの診療カード(コピー)
  3. 患者さんのマイナンバーカード(もしくは健康保険証)(コピー)
  4. 保険会社等の提出先によって指定された用紙がある場合は指定の用紙
  5. 文書料
  6. 申込者の身分証明書(顔写真のあるもの)*1(コピー)
  7. 委任状*2(コピー不可、原本が必要)

*1 身分証明は、運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど顔写真のあるもので確認させていただきます。
*2 亡くなられた方の場合は、診断書を必要とする方と患者さん方の関係が確認できる書類(戸籍謄本等)と、診断書を必要とする方の委任状が必要になります。

完成文書のお受け渡し

「窓口でのお申し込み」「郵送でのお申し込み」どちらの場合も原則、普通郵便での発送となります。
その他の発送方法(速達・簡易書留)をご希望の場合は、お申し込みの際にお申し出ください。(別途料金を申し受けます)

尚、普通郵便発送後のトラブルにつきまして、当院は一切責任を負いかねます。予めご了承下さい。

文書料金

2,200円
(税込)
・おむつ証明 ・簡単な介護証明 ・ストマ用装具使用証明書 ・領収証明書 ・入浴介助証明書
・出産費・配偶者出産費附加金請求書 ・医療費給付金請求書 ・出産育児一時金、手当金支給請求書
・在宅酸素濃縮器使用助成金請求書 ・生きがいデイサービス・ショートステイ利用申請用診断書
・健康保険診療証明書 ・学校生活管理指導表 ・通院・入院・帰宅証明書 等
5,500円
(税込)
・病院指定用紙による診断書・証明書 ・主治医の意見書 ・傷病手当支給申請書 ・傷病証明書
・指定用紙による診断書・証明書(保険会社以外) ・身体障害者診断書、意見書
・補装具交付要否意見書(補装具給付意見書) ・成年後見用診断書 ・指定難病、道単独事業 申請書
・精神障害者保健福祉手帳用診断書 ・療養に関する意見書 ・二次健診証明書
・健康診断書(個人票・二次健診) ・老人保健施設への入所・短期入所・通所に係わる証明書
・葬祭費支給申請書 ・出産証明書 ・死産証明書 ・死亡診断書 等
9,900円
(税込)
・運動器損傷証明書 ・保険会社等指定用紙の証明書、診断書 ・年金診断書 ・病状照会書(簡易)
・特別児童扶養手当/特別障害者手当 認定診断書 ・障害児福祉手当認定診断書 ・重度慢性疾患診断書 等
13,200円
(税込)
・自動車損害賠償責任保険後遺障害診断書 ・重度後遺障害診断書
・病状照会書(複雑) ・介護専用証明書(複雑) 等

*料金は予告なく変更する場合がございますのでご了承ください。
*上表に記載のない文書につきましては、文書受付窓口にご確認ください。