外科

外科外来　診療体制変更のお知らせ

令和４年８月１日より緊急受診患者を除き、外科外来への受診方法を「完全予約外来」へ変更することとなりました。
当院は人口３０万人のオホーツク地域で唯一の三次医療機関（高次医療機関）であり、当院でしか提供できない医療が数多くございます。完全予約制により待ち時間の短縮、専門的検査・治療の充実を目指して参ります。
令和４年８月以降、外科外来へ受診する場合は、以下のとおりとなりますのでご承知おき願います。

＊初診の場合
窓口での予約または、電話での予約が必要となります。
現在、他院に同じ症状で通院中の方は、地域連携課を通しての予約が必要となります。

＊当院　外科外来通院中の場合
最終受診日から2年以内であれば再来の扱いとなり、2年過ぎると新患の扱いとなります。どちらも予約が必要となります。

＊緊急性のある場合、状態がよくない場合
外科外来にご相談下さい。

当院外科を受診している方におきましても、症状が安定している場合は、地域の医療機関をご紹介させていただくことがございます。
皆様には大変ご迷惑をお掛け致しますが、オホーツク地域全体での医療の安定のため、ご理解・ご協力をお願い申し上げます。

医療機関の認定

日本外科学会認定医制度修練施設

日本消化器外科学会専門医修練施設

日本呼吸器外科学会専門医制度関連施設

日本胸部外科学会認定医制度関連施設

日本乳癌学会認定医・専門医制度関連施設

特色

　 消化器、呼吸器、乳腺における腫瘍外科を中心に、一般外科、救急医療を行っています。

　標準的な手術を受けられる患者さまにつきましては、クリティカルパスに従って治療を行っています。患者さま用のクリティカルパスには、標準的に経過した場合の術前術後の検査の予定や治療の内容、リハビリテーションの計画、いつ頃どの様な状態になれば退院することができるかなどが一覧表となっており、治療内容、術後の経過が患者さまにも理解しやすくなっております。

　例えば胃癌での胃切除、大腸癌での大腸切除などは、手術後約1週間～10日で退院するのが一般的な経過です。当院では内視鏡外科学会技術認定医を中心に、鼠径ヘルニア、胆石症などの良性疾患から、胃癌・大腸癌・食道癌といった悪性疾患に対しても、安全かつ正確な手術を行うため、内視鏡外科手術を積極的に行っています。

　また救命救急センターとの連携で急性疾患、外傷など救急医療にも24時間対応しています。

患者さまへ　【専門医制度と連携したデータベース事業について】

症例数・治療・成績

2015年1月～12月の手術件数

全身麻酔 手術件数　853例

緊急手術件数　　　 143例(16.8%)

鏡視下手術件数　　 439例(51.5%)

乳腺

胸部

食道

胃十二指腸

大腸

小腸

肝

胆道

膵

腹膜・腹壁

内視鏡（鏡視下）手術

当科では平成4年に腹腔鏡下胆嚢摘出術を導入以来、内視鏡外科手術（腹腔鏡、胸腔鏡を用いた手術）の適応を徐々に広げ積極的に行っています。

内視鏡手術を行う事により術後経過は良好となり、術後の入院日数を従来の開腹手術の約半分にすることができ、患者さまには利点の多い手術と考えております。

現在当科にて内視鏡外科手術を行っている主な疾患は以下の通りです。

• 食道癌
• 縦隔腫瘍
• 切除不能癌に対する消化管バイパス手術
• 胃癌
• 大腸癌・直腸癌
• 胆石症・急性胆嚢炎
• 自然気胸
• 急性虫垂炎
• 肺癌、転移性肺腫瘍
• 胃・十二指腸潰瘍穿孔
• 鼠径ヘルニア

内視鏡外科手術とは、腹部に大きな傷をつけず（開腹）、5mmから1cmの穴をあけ、カメラと鉗子を挿入して行う手術です。 切除した臓器を取り出す場合に必要な創だけは数cmの切開創になります。 最近では、“お腹を切らない手術”、“傷の小さい手術”などと言われている手術です。

もちろん、傷の小さいこと、美容面でも利点はありますが、これは腹腔鏡手術の利点のほんの一部であるといえます。傷が小さいことで、痛みが少ないことから、痰を出したりすることや、術後早期に歩いたり出来ることから、肺炎や腸閉塞などの発症が少ないのも美容面以外の利点の一つです。そして、一番の利点は“正確な手術を多くのスタッフと確認しながら行える”事と考えており、安全で合併症の少ない手術を行うべく修練し、手術を行っております。

傷が小さく綺麗でも、胸やお腹の中で行われている手術が綺麗なものでなくては意味がありません。むしろ表面だけが綺麗で内容を伴わない手術では、患者さまにとってはむしろ欠点の多い手術になってしまう可能性があります。

悪性腫瘍、癌に対する外科手術とは、手術でコントロール（制御）出来る範囲を、正確に切除する事といえます。映画やテレビドラマでは、全身に転移した癌を、天才的外科医が切除し治癒する場面も見受けられますが、実際は、全身に転移した癌・悪性腫瘍は、その種類にもよりますが、外科手術だけでは治癒することは困難です。逆の言い方をすると、外科手術では局所、つまり、癌が出来た臓器と決められた範囲のリンパ節などを正確に切除する事でその部分の制御をすることしか出来ません。全身に細胞レベルで転移している癌は、抗癌剤や分子標的薬なども併用して、治療をしなければなりません。要するに、癌に対する外科手術の意義は、臓器を損傷したり、癌細胞を広げてしまったりする事を避けつつ、手術で取り切って意味があると決められた範囲の臓器やリンパ節を、正確に切除してくることにあります。小さな部分を大きなモニターに映し、小さな部位を拡大して繊細な手技で行う内視鏡外科手術は、このような点で、最も利点があるものと考えております。正確で繊細な手術を行うことによって、術後の合併症も軽減できるものと考えております。

直腸癌手術等では、人工肛門を造設される患者さまもいらっしゃいます。人工肛門の患者さまにとっての大きな問題点のひとつは、人工肛門に対する処置にあります。当院には人工肛門の処置も含めた皮膚・排泄ケア認定看護師がおり、退院後も人工肛門の処置や、トラブルに対する処置を専門外来にて行っており、やむを得ず人工肛門を造設された患者さまにも安心して頂けるものと考えております。

皮膚・排泄ケア認定看護師のご紹介【看護部門ページへ】

鼠径ヘルニアについて詳しく

手術方法

手術の方法

鼠径ヘルニアの治療の基本は手術です。手術は穴をふさぎ、弱くなった処を補強する手術になります。

鼠径ヘルニアは先程もふれましたが、嵌頓をきたすと命にも関わる病気ですが、別な言い方をすれば、お腹の中の臓器が飛び出してくる穴がある状態であって、これがふさげれば機械的な穴ですから、病気としては治ってしまうことになります。

このように、手術で治してしまえばよい病気なので、手術の恩恵の大きい病気といえますが、逆にいえば、悪い病気ではないので、手術でトラブルを起こさない事と、再発を起こさない手術をすることが非常に重要となります。

このため、昔から現在に至るまで、様々な手術の方法が考案され、現在でも進歩しています。手術の方法は現在でも施設やヘルニアに対する考え方、もちろん患者さまの状態やヘルニアの状態によっても変わってきます。現在では穴をふさぐのに無理に穴を縫い縮めたりはしないで、人工物（メッシュ）を用いて術後の突っ張った感じや違和感をきたさない手術（テンションフリーの修復（tension-free-repair））が主流です。このメッシュを用いた手術にも様々な方法、メッシュにも様々な形状、素材のものがあります。鼠径ヘルニアのみならず、手術を行う医師にとって、合併症をゼロに抑える事は誰もが望むことで、鼠径ヘルニアであれば再発をゼロに抑えることが手術をするものの願いです。

残念ながら、どのような手術も、完全に合併症等をゼロとすることは現実的には不可能といえますが、考案される様々な手術方法や、使用機材も、すべて安全・確実な手術を目指したものと言えます。 従って、鼡径部あるいは腹部を切開して行う手術（前方アプローチ）の手術、腹腔鏡を使用して行う手術 等様々な手術、どの手術方法にも良い部分があり、どの手術方法が一番とは言えません。手術をする際には、手術の利点、合併症など、疑問があれば良く聞いて、納得された上で手術を受けるべきなのは、ほかの病気と同様、重要な事と思います。

腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術（ラパヘル）とは

すでに当科では胃癌、大腸癌等の悪性疾患にも、比較的早い時期から腹腔鏡下手術を導入し、現在では悪性疾患の60-70％が腹腔鏡下手術で行われております。

鼠径ヘルニアの手術は、腹腔鏡を用いない方法でも比較的短時間で行うことができ、入院期間もそれほど長くはないので、症例数の多い疾患では負担が大きくなることも予想され、腹腔鏡手術の導入をどうするか検討しておりましたが、前述のように、鼠径ヘルニアに対しても安全・確実で、患者さまに恩恵の大きい手術を行う目的で2007年より腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術を導入しました。

内視鏡外科技術認定医を中心に、2007年2010年までに200人以上の患者さま、300カ所以上のヘルニアに手術を行って参りました。腹腔鏡下ヘルニア根治術（ラパヘル）にはいくつかの方法がありますが、当院で行っているのは経腹的腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術です（TAPP：transabdominal preperitoneal approach）。

この手術の利点としては

1. お腹の中から確実な診断と治療が可能
2. 痛みや違和感が少ない
3. 早期に仕事やスポーツへの復帰が可能

な事があげられます。

鼠径ヘルニアでは穴があいてしまう原因や場所が一つではなく、確実な診断と予防も含めての修復が必要です。腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術では、お腹の中からヘルニアの穴を診断します。

しかも、手術にはお腹の中に空気（実際には二酸化亜炭素）を入れた状態で観察しますので、ヘルニアの穴は一目瞭然です（図１）。この穴と、目印となる血管や臓器を確認して必要な範囲を修復するので、確実な修復ができます。確実に修復できれば、再発の危険性も少なくなります。 痛みは、もちろん傷が小さいこともありますが、鼡径部を切開する手術でも、傷は通常はそれほど大きくはありません。痛みや違和感が少ないと考えられる原因には、腹腔鏡で確認しながら、神経や血管への影響をより少なくする手術を行っている事があげられると考えております。傷もお臍の上に1cm、左右腹部に5mmの穴で手術を行います。時間が経つと、ほとんど目立たなくなる患者さまが多いです（図2）。修復に用いる素材や、固定に使う器具も、より違和感が少なく、体に影響のないものを使用しています。 これらのことより、仕事やスポーツへの復帰も比較的早く行えます。個人差はありますが、一週間以内に術前と同様にスポーツをされている患者さまもいらっしゃいます。

手術後の経過、入院期間

足の付け根が腫れて、特に立ったときに大きくなったり、横になると戻ったりする場合は鼠径ヘルニアが疑われます。痛みがあったり戻らない場合は注意が必要です。

もちろん、鼠径ヘルニアではない疾患の場合もあります。このような場合は、当科新患外来を受診して頂ければ診察が可能です。

可能な限り調整し早めの診察を心がけてはおりますが、予約患者さまが多かったり、緊急の処置があるが場合には、お待ち頂く場合もございますことをご了承ください。かかりつけの病院で鼠径ヘルニアが疑われた場合、地域連携課を通して予約していただきますと時間の予約が可能ですのでお待たせすることは少なくできます。

もし、心配な症状がございましたら、お気軽にご相談下さい。

呼吸器外科

呼吸器外科でも胸腔鏡による内視鏡手術を積極的に行っております。呼吸器疾患の手術では、胸腔鏡を用いない場合、胸を開け、場合によっては肋骨を切ったりする必要がある為、痛みも強く、肺炎等の合併症が多くなるため、これらを行わない内視鏡手術の利点がより大きい手術です。

呼吸器外科では自然気胸などの良性疾患、縦隔腫瘍等の胸部疾患、そして肺癌に対する胸腔鏡手術を中心とした手術を行っております。

現在、癌の種類別での死因では、男性では胃癌を抜き肺癌がトップとなっており、非常に重要な疾患ですが、診断・手術・術後の化学療法や放射線療法も必要になる場合があり、これらを行える手術はそれほど多くないのが現状です。

当科では道内では数少ない、呼吸器外科学会専門医が着任後、肺癌に対する胸腔鏡下の肺葉切除術を年間40-50例行っており、その後の治療も内科医、放射線科医と連携して行っております。

乳腺疾患・乳癌

乳癌の診断は視触診、マンモグラフィー（レントゲン）、エコー検査などによって行い必要に応じ細胞診、生検を行います。 現在、外科での乳腺エコーは女性技師が行っており、女性の方がより安心して受けられるようになりました。

検査により異常が認められた場合でも、通常、その日のうちに細胞診や針生検を行い、可能な限り、早期に診断をつけることを心がけています。乳房に異常を感じた場合、診断がつくまで待っている時間は不安が多く、辛いものと思います。早めに診断をつけ、安心できるものであれば、それが一番良い結果ですが、治療が必要な場合でも、早期に治療方針を決めて、治療を開始することが重要と考えております。

乳癌の治療は、手術、化学療法、ホルモン剤、放射線療法などがありこれらを適宜組み合わせて行います。手術、治療は乳癌学会認定医を中心に行っており、最近ではセンチネルリンパ節生検による、腋窩リンパ節の切除の省略も行っています。

センチネルリンパ節生検、乳房温存について

センチネルリンパ節生検とは、簡単に言えば、癌の部分から転移をするとすれば最初にするであろうリンパ節を数種類の方法で見つけて、そのリンパ節に転移がなければその先のリンパ節に転移がないと考えて、無理に大きくリンパ節を切除しないという手術方法です。

腋窩リンパ節（脇の下のリンパ節）を切除しないことによって、術後の腕の腫れ（リンパ浮腫）などの合併症を避けることが出来ます。ただし、この手術を行うには、腫瘍の大きさなど、様々な条件がありますので、全ての乳癌の患者さまに行える手術ではありません。

これは乳房の温存（乳房を残すか、全摘するか）も同様で、病状、病気の進行度等を考慮して手術の方法を決めなければなりません。このため、乳癌治療についても、検査の結果を基に、患者さまと充分に御相談させて頂いた上で、手術の方法、その後の治療法を決めて行きます。

また、当科外来には、術後の下着や化学療法時の脱毛に対する対処等も含め、医師には相談しにくい事等につきましても、専門的知識をふまえた上で患者さまに対応が可能な、乳がん看護認定看護師が在籍しております。乳癌治療をされている患者さまにはより安心して治療を受けて頂けるものと考えております。

乳がん看護認定看護師のご紹介【看護部門ページへ】

救急疾患

その他、オホーツク圏唯一の救命救急センターとして24時間体制で救急医療に取り組んでいます。そのため、救急疾患に対する手術例も多く、消化管穿孔、出血、腸閉塞、炎症性疾患、気胸などの急性疾患及び、交通外傷による呼吸器、消化器損傷の手術例は例年、全体の約20％を占めており、救命救急医、救急外科医を志すスタッフも、当科にて研修しています。 重症例に対しても、　麻酔科をはじめ他科の協力の下に周術期管理を行い、良好な治療成績を上げています。

臨床研究に関する情報の公開(オプトアウト)

通常、臨床研究を実施する際には、文書もしくは口頭で説明・同意を行い実施をします。臨床研究のうち、患者さまへの侵襲や介入もなく診療情報等の情報のみを用い研究等については、国が定めた倫理指針に基づき「対象となる患者さまのお一人ずつから直接同意を得る必要はありません」とされております。しかし、研究の目的を含めて、研究の実施についての情報を公開し、さらに拒否の機会を保障することが必要とされております。このような手法を「オプトアウト」と言います。

オプトアウトを用いた臨床研究は下記の通りです。なお、研究への協力を希望されない場合は、下記文書内に記載されている各研究の担当者までお知らせください。

・「エンハーツ点滴静注用100mg特定使用成績調査(乳癌)」患者を登録対象としたトラスツズマブ デルクステカン中止後の後治療に関するコホート研究　(№2346)

現在、不在予定はありません。