病院見学申し込み 病院見学のお申し込みフォーム ※エラーが表示されお申し込みができない場合は、必要事項をご記入の上メールにてご連絡ください。(e-mail:krc_kyouiku@kitamirch.jp) 1 入力画面 現在表示されている画面です。 2 確認画面 現在表示されている画面です。 3 完了画面 現在表示されている画面です。 見学を希望する研修 初期研修見学 後期研修見学 氏名(必須) フリガナ(必須) 性別(必須) 男性 女性 生年月日(必須) 大学名(必須) 学年(必須) 住所(必須) 携帯電話番号(必須) メールアドレス(必須) 見学希望日(開始日〜終了日) から まで 見学診療科(1日1科)(必須) 第一希望 ー以下から選択してくださいー内科消化器内科循環器内科神経精神科小児科外科整形外科形成外科脳神経外科皮膚科泌尿器科産婦人科眼科頭頸部・耳鼻咽喉科放射線科麻酔科心臓血管外科呼吸器内科 第二希望 ー以下から選択してくださいー内科消化器内科循環器内科神経精神科小児科外科整形外科形成外科脳神経外科皮膚科泌尿器科産婦人科眼科頭頸部・耳鼻咽喉科放射線科麻酔科心臓血管外科呼吸器内科 救急見学希望(必須) 有り 無し 当直見学希望(必須) 有り 無し 採用試験希望(必須) 有り 無し 宿泊希望日 より ー以下から選択してくださいー1泊2泊3泊4泊 利用交通機関(必須) 公共交通機関 自家用車 その他 要望・その他連絡事項 予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。 初期臨床研修・専門研修へ戻る